El dolor

Pues como todos los que hemos sido estudiantes sabemos, una de las épocas mas dolorosas es la de las evaluaciones al final del semestre. Afortunadamente para mi, ahora que soy el profe que imparte la materia, pues tengo la sartén por el mango. Gracias a esto, le he pedido a mis alumnos del curso de Introducción a las Neurociencias Cognoscitivas que se apunten con una entrada para este blog. Ojalá y este cambio temporal de estilo sirva para desenfadar a los tres lectores que me hacen el favor de, aunque sea, echar un rápido vistazo a este humilde espacio. Hoy voy a presentar el trabajo de Agustín Melo Carrillo, quién, a propósito de las alturas del semestre en las que nos encontramos, nos va a dar una breve explicación sobre el dolor.

El Dolor.

Todos los seres humanos desde el momento en que nacemos hemos experimentado una sensación desagradable que llamamos dolor y comúnmente nos preguntamos el por qué de la existencia del mismo. La respuesta es muy sencilla, sin el dolor el ser humano no existiría. La experiencia desagradable producida por el dolor, es una ventaja evolutiva que nos provee de un mecanismo de alarma indispensable para la supervivencia.

A pesar de que el hombre ha vivido toda su historia acompañado de esta sensación desagradable, no había sido estudiada de manera sistemática hasta la formación de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en inglés) en la década de los ochentas. De hecho fue hasta 1983 que Wall y Melzack definieron por primera vez el término de la siguiente manera: El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión real o potencial o descrita en términos de la misma.

No obstante que en general el dolor es relacionado directamente con sentimientos de aversión y desagrado, el dolor es parte fundamental de la cultura de muchas sociedades. Por ejemplo, la gastronomía mexicana, en donde muchos platillos se acompañan con chile, el cual contiene una substancia que activa receptores (TRPV1) para el dolor, la capsaicina. Es por esto que la ingesta de picante desencadena una respuesta dolorosa, la cual es muy evidente en personas que no están acostumbradas a consumirlo. La exposición continua al picante (capsaicina) genera una disminución en el número de neuronas que codifican dolor, es por esto que hay personas que pueden consumir grandes cantidades de picante sin sentir dolor. Gracias al estudio de éste fenómeno, actualmente contamos con medicamentos que contienen capsaicina y su aplicación crónica disminuye la sensación dolorosa en pacientes con ciertos tipos de dolor crónico, como algunas neuropatías.

El sistema de percepción del dolor.

En condiciones normales, el dolor puede ser percibido en cualquier parte del cuerpo e incluso en el encéfalo, que anteriormente no se conocían estructuras capaces de generar esta sensación, sin embargo estudios recientes realizados por el Dr. Garcia-Larrea en Lyon, Francia han demostrado que la región operculo-insular posterior del encéfalo al ser estimulada por pulsos magnéticos puede generar dolor, sin embargo no se sabe cuales puedan ser las repercusiones de este sistema.

De manera general tenemos terminales nerviosas libres capaces de sensar dolor térmico, mecánico y químico o la combinación de estos. Esta estimulación viaja a través de neuronas tipo C y A delta hacia la médula espinal en donde se releva esta información y viaja por una segunda neurona utilizando el tracto espinotalámico hacia el tálamo. Finalmente una tercera neurona recibe la información en el tálamo y la transmite a tres regiones corticales principalmente: el sistema somatosensorial que codifica tipo, ubicación, intensidad y temporalidad del dolor, el sistema límbico que codifica la carga emocional relacionada al dolor y la corteza prefrontal que codifica la experiencia relacionada al dolor.

Cuando el dolor se vuelve una enfermedad.

Existen condiciones patológicas en donde el paciente percibe dolor sin activación de las vías dolorosas periféricas, a este fenómeno se le conoce como dolor neuropático. En la mayoría de los casos, el dolor neuropático es secundario a la lesión de las vías centrales encargadas de la codificación del dolor. En estas condiciones la lesión de este sistema hará que los pacientes perciban sensaciones dolorosas donde no existen. El caso extremo de esta condición es el miembro fantasma doloroso.

Los pacientes con miembro fantasma, son personas a las que previamente se les ha amputado alguna extremidad, y posterior a esta amputación, el paciente sigue percibiendo la extremidad como si aún existiera, hay casos en que la extremidad se percibe como dolorosa. Se han realizado diversas investigaciones para conocer más acerca de la enfermedad y hasta el momento uno de los tratamientos más eficaces es la terapia de espejos desarrollada por el Dr. Ramachandran.

La terapia consiste en que el paciente coloque su extremidad no amputada dentro de una caja que contiene un espejo justo en medio, se pide al paciente que mire el espejo y verá el reflejo de su extremidad sana. A través del uso de la retroalimentación visual artificial, es posible que el paciente “mueva” su miembro fantasma y con esto, el paciente refiere alivio del dolor.

Tratamiento farmacológico actual.

A grandes rasgos, en la actualidad contamos con tres mecanismos de acción farmacológicos para el tratamiento del dolor. El primero bloquea la vía de las prostaglandinas, substancia que desencadena dolor e inflamación, a estos fármacos se les denomina analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), como la aspirina.  El segundo mecanismo interrumpe la transmisión del estímulo nociceptivo mediante el bloqueo de las neuronas que lo codifican, a estos fármacos se les denominan anestésicos locales, como la xilocaina.  El tercer mecanismo y posiblemente el más complejo, consiste en bloquear la percepción al dolor modulando estructuras tálamo-corticales, que codifican la intensidad, el tipo de dolor y el desagrado relacionado al mismo. Dentro de estos fármacos se encuentran los opioides como la morfina, los anestésicos inhalados como el isoflurano, y otros fármacos que bloquean la vía tálamo-cortical como los barbitúricos, benzodiacepinas, antagonistas NMDA entre otros.

Estos tres abordajes farmacológicos son eficaces para el tratamiento de dolor agudo, el cual se caracteriza por una duración menor a dos meses (cirugías, fracturas, dolor abdominal, heridas, etc.) y de dolor subagudo que se caracteriza por una duración entre dos y seis meses (artritis, gonartrosis, etc.) Desgraciadamente todos estos abordajes han resultado poco eficaces en el tratamiento del dolor crónico, aquél que dura más de seis meses, como el que encontramos en patologías como la  neuralgia post-herpética, dolor secundario a neoplasias, miembro fantasma doloroso, etc.

Nuevas perspectivas para el tratamiento del dolor.

La mejor forma de tratar el dolor es prevenirlo aunque desafortunadamente esto no es posible en la mayoría de los casos. No obstante, en todos los procedimientos médicos o enfermedades que inducen una respuesta algésica, lo indicado es utilizar los medicamentos de manera profiláctica para prevenir la actividad nociceptiva a nivel central. Por ejemplo, en los pacientes que padecen migraña, el tratamiento para la cefalea migrañosa actualmente aceptado, produce el alivio del dolor únicamente en el 40% de los pacientes, sin embargo cuando se da un tratamiento profiláctio a la aparición de la cefalea, la eficacia del tratamiento aumenta.

Retos en la investigación y tratamiento del dolor.

            La investigación actual del dolor se ha centrado principalmente en los tres siguientes abordajes: el primero es la descripción anatomo-funcional de las áreas involucradas en la génesis y mantenimiento del dolor crónico, el segundo estudia los mecanismos intracelulares desencadenados por procesos nociceptivos y el último estudia nuevos abordajes farmacológicos. Estos avances permiten generar nuevas estrategias terapéuticas de mayor eficacia. En la actualidad contamos con fármacos que bloquean de manera específica y definitiva el dolor, sin embargo su mecanismo de acción bloquea otras funciones cerebrales como la memoria, el sueño, aspectos de la personalidad etc., lo que genera efectos secundarios no deseados que afectan la calidad de vida del paciente.

            En conclusión, el dolor es una de las experiencias sensoriales menos conocidas, es una fuente de gran frustración para los pacientes y para el médico que los trata, sin embargo conforme el ser humano conozca más sobre esta sensación, los tratamientos serán más eficaces y las repercusiones mucho menores.

 Bibliografía.

Flor H, Turk DC, Chronic Pain: An integrated biobehavioral approach. IASP press, 2011.

Garcia-Larrea L, Perchet C, Creac’h C, Convers P, Peyron R, Laurent B, Mauguière F and Magnin M. Operculo-insular pain (parasylvian pain) a distinct central pain síndrome. Brain 2010: 133; 2528–2539 | 2528.

International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 2nd edition (ICHD-II). Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):1–160.

Kopf A, Patel NB, Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. International Association for the Study of Pain, 2010.

McMahon S, Koltzenburg M, Wall and Melzack’s Textbook of Pain, Churchill Livingstone; 5 edition (Sep 21 2005)

Ramachandran V.S., Blakeslee S and Morrow QW. Phantoms in the Brain: probing the mysteries of the human mind. Harper Collins publishers, 1999.