Pues como todos los que hemos sido estudiantes sabemos, una de las épocas mas dolorosas es la de las evaluaciones al final del semestre. Afortunadamente para mi, ahora que soy el profe que imparte la materia, pues tengo la sartén por el mango. Gracias a esto, le he pedido a mis alumnos del curso de Introducción a las Neurociencias Cognoscitivas que se apunten con una entrada para este blog. Ojalá y este cambio temporal de estilo sirva para desenfadar a los tres lectores que me hacen el favor de, aunque sea, echar un rápido vistazo a este humilde espacio. Hoy voy a presentar el trabajo de Agustín Melo Carrillo, quién, a propósito de las alturas del semestre en las que nos encontramos, nos va a dar una breve explicación sobre el dolor.
El Dolor.
Todos los seres
humanos desde el momento en que nacemos hemos experimentado una sensación
desagradable que llamamos dolor y comúnmente nos preguntamos el por qué de la
existencia del mismo. La respuesta es muy sencilla, sin el dolor el ser humano
no existiría. La experiencia desagradable producida por el dolor, es una
ventaja evolutiva que nos provee de un mecanismo de alarma indispensable para
la supervivencia.
A pesar de que el
hombre ha vivido toda su historia acompañado de esta sensación desagradable, no
había sido estudiada de manera sistemática hasta la formación de la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en inglés) en la
década de los ochentas. De hecho fue hasta 1983 que Wall y Melzack definieron
por primera vez el término de la siguiente manera: El dolor es una experiencia
sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión real o potencial o
descrita en términos de la misma.
No obstante que en
general el dolor es relacionado directamente con sentimientos de aversión y
desagrado, el dolor es parte fundamental de la cultura de muchas sociedades.
Por ejemplo, la gastronomía mexicana, en donde muchos platillos se acompañan
con chile, el cual contiene una substancia que activa receptores (TRPV1) para
el dolor, la capsaicina. Es por esto que la ingesta de picante desencadena una
respuesta dolorosa, la cual es muy evidente en personas que no están
acostumbradas a consumirlo. La exposición continua al picante (capsaicina)
genera una disminución en el número de neuronas que codifican dolor, es por esto
que hay personas que pueden consumir grandes cantidades de picante sin sentir
dolor. Gracias al estudio de éste fenómeno, actualmente contamos con
medicamentos que contienen capsaicina y su aplicación crónica disminuye la
sensación dolorosa en pacientes con ciertos tipos de dolor crónico, como algunas
neuropatías.
El sistema de percepción del
dolor.
En condiciones
normales, el dolor puede ser percibido en cualquier parte del cuerpo e incluso
en el encéfalo, que anteriormente no se conocían estructuras capaces de generar
esta sensación, sin embargo estudios recientes realizados por el Dr.
Garcia-Larrea en Lyon, Francia han demostrado que la región operculo-insular
posterior del encéfalo al ser estimulada por pulsos magnéticos puede generar
dolor, sin embargo no se sabe cuales puedan ser las repercusiones de este
sistema.
De manera general tenemos
terminales nerviosas libres capaces de sensar dolor térmico, mecánico y químico
o la combinación de estos. Esta estimulación viaja a través de neuronas tipo C
y A delta hacia la médula espinal en donde se releva esta información y viaja
por una segunda neurona utilizando el tracto espinotalámico hacia el tálamo.
Finalmente una tercera neurona recibe la información en el tálamo y la
transmite a tres regiones corticales principalmente: el sistema somatosensorial
que codifica tipo, ubicación, intensidad y temporalidad del dolor, el sistema
límbico que codifica la carga emocional relacionada al dolor y la corteza
prefrontal que codifica la experiencia relacionada al dolor.
Cuando el dolor se vuelve una
enfermedad.
Existen condiciones
patológicas en donde el paciente percibe dolor sin activación de las vías
dolorosas periféricas, a este fenómeno se le conoce como dolor neuropático. En
la mayoría de los casos, el dolor neuropático es secundario a la lesión de las
vías centrales encargadas de la codificación del dolor. En estas condiciones la
lesión de este sistema hará que los pacientes perciban sensaciones dolorosas
donde no existen. El caso extremo de esta condición es el miembro fantasma
doloroso.
Los pacientes con
miembro fantasma, son personas a las que previamente se les ha amputado alguna
extremidad, y posterior a esta amputación, el paciente sigue percibiendo la
extremidad como si aún existiera, hay casos en que la extremidad se percibe
como dolorosa. Se han realizado diversas investigaciones para conocer más
acerca de la enfermedad y hasta el momento uno de los tratamientos más eficaces
es la terapia de espejos desarrollada por el Dr. Ramachandran.
La terapia consiste
en que el paciente coloque su extremidad no amputada dentro de una caja que
contiene un espejo justo en medio, se pide al paciente que mire el espejo y
verá el reflejo de su extremidad sana. A través del uso de la retroalimentación
visual artificial, es posible que el paciente “mueva” su miembro fantasma y con
esto, el paciente refiere alivio del dolor.
Tratamiento farmacológico actual.
A grandes rasgos, en
la actualidad contamos con tres mecanismos de acción farmacológicos para el
tratamiento del dolor. El primero bloquea la vía de las prostaglandinas,
substancia que desencadena dolor e inflamación, a estos fármacos se les
denomina analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), como la
aspirina. El segundo mecanismo interrumpe la transmisión del estímulo
nociceptivo mediante el bloqueo de las neuronas que lo codifican, a estos
fármacos se les denominan anestésicos locales, como la xilocaina. El
tercer mecanismo y posiblemente el más complejo, consiste en bloquear la
percepción al dolor modulando estructuras tálamo-corticales, que codifican la
intensidad, el tipo de dolor y el desagrado relacionado al mismo. Dentro de
estos fármacos se encuentran los opioides como la morfina, los anestésicos
inhalados como el isoflurano, y otros fármacos que bloquean la vía
tálamo-cortical como los barbitúricos, benzodiacepinas, antagonistas NMDA entre
otros.
Estos tres abordajes
farmacológicos son eficaces para el tratamiento de dolor agudo, el cual se
caracteriza por una duración menor a dos meses (cirugías, fracturas, dolor
abdominal, heridas, etc.) y de dolor subagudo que se caracteriza por una
duración entre dos y seis meses (artritis, gonartrosis, etc.) Desgraciadamente
todos estos abordajes han resultado poco eficaces en el tratamiento del dolor
crónico, aquél que dura más de seis meses, como el que encontramos en
patologías como la neuralgia
post-herpética, dolor secundario a neoplasias, miembro fantasma doloroso, etc.
Nuevas perspectivas para el
tratamiento del dolor.
La mejor forma de
tratar el dolor es prevenirlo aunque desafortunadamente esto no es posible en la
mayoría de los casos. No obstante, en todos los procedimientos médicos o
enfermedades que inducen una respuesta algésica, lo indicado es utilizar los
medicamentos de manera profiláctica para prevenir la actividad nociceptiva a
nivel central. Por ejemplo, en los pacientes que padecen migraña, el
tratamiento para la cefalea migrañosa actualmente aceptado, produce el alivio
del dolor únicamente en el 40% de los pacientes, sin embargo cuando se da un
tratamiento profiláctio a la aparición de la cefalea, la eficacia del tratamiento
aumenta.
La
investigación actual del dolor se ha centrado principalmente en los tres
siguientes abordajes: el primero es la descripción anatomo-funcional de las
áreas involucradas en la génesis y mantenimiento del dolor crónico, el segundo
estudia los mecanismos intracelulares desencadenados por procesos nociceptivos
y el último estudia nuevos abordajes farmacológicos. Estos avances permiten generar
nuevas estrategias terapéuticas de mayor eficacia. En la actualidad contamos
con fármacos que bloquean de manera específica y definitiva el dolor, sin
embargo su mecanismo de acción bloquea otras funciones cerebrales como la
memoria, el sueño, aspectos de la personalidad etc., lo que genera efectos
secundarios no deseados que afectan la calidad de vida del paciente.
En conclusión, el dolor es una de
las experiencias sensoriales menos conocidas, es una fuente de gran frustración
para los pacientes y para el médico que los trata, sin embargo conforme el ser
humano conozca más sobre esta sensación, los tratamientos serán más eficaces y
las repercusiones mucho menores.
Bibliografía.
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Garcia-Larrea L, Perchet C, Creac’h C, Convers P, Peyron R, Laurent B, Mauguière F and Magnin M. Operculo-insular pain (parasylvian
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